（様式10）
介護保険法第１１５条の４５の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書
年 月 日
佐 久 市 長 様
所在地 申請者
名 称
代表者名 ㊞
住 所
介護保険法(平成９年法律第１２３号)第１１５条の４５の５第２項のいずれにも該当しないこと を誓約します。
（介護保険法第１１５条の４５の５第２項）
市町村長は、前項の申請があった場合において、申請者が厚生労働省令で定める基準に従って 適正に第１号事業を行うことができないと認められるときは、指定事業者の指定をしてはならな い。
（介護保険法施行規則第１４０条の６３の６）
法第百十五条の四十五の五第二項に規定する厚生労働省令で定める基準は、市町村が定める基 準であって、次のいずれかに該当するものとする。
一 第一号事業（第一号生活支援事業を除く。）に係る基準として、次に掲げるいずれかに該当 する基準
イ 介護保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成二十七年厚生労働省令第四号）附則第二 条第三号若しくは第四条第三号の規定によりなおその効力を有するものとされた指定介護予防 サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のため の効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十五号。ロにおいて「旧指 定介護予防サービス等基準」という。）に規定する旧介護予防訪問介護若しくは旧介護予防通 所介護に係る基準の例による基準又は指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介 護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働 省令第三十七号。ロにおいて「指定介護予防支援等基準」という。）に規定する介護予防支援 に係る基準の例による基準
ロ 旧指定介護予防サービス等基準に規定する基準該当介護予防サービス（旧介護予防訪問介護 及び旧介護予防通所介護に係るものに限る。）に係る基準又は指定介護予防支援等基準に規定 する基準該当介護予防支援に係る基準の例による基準
ハ 平成二十六年改正前法第五十四条第一項第三号又は法第五十九条第一項第二号に規定する離 島その他の地域であって厚生労働大臣が定める基準に該当するものに住所を有する居宅要支援 被保険者等が、平成二十六年改正前法第五十四条第一項第三号又は法第五十九条第一項第二号 に規定するサービスを受けた場合における当該サービスの内容を勘案した基準
役員等名簿
（ふりがな）
氏 名 生年月日 住 所 押印
役職名・呼称 TEL FAX
